ข้อความต้นฉบับในหน้า
ใบสมัคร
โครงการบรรพชาสามเณรพื้นที่พุทธศาสนาทั่วไทย ประจำปี พ.ศ. ๒๕๕๙
วัด/ศูนย์อบรม............................................................
ตำบล........................................ อำเภอ........................................
จังหวัด.....................................
ชื่อ..............................................................
นามสกุล..............................................
เลขที่บัตรประชาชน....................
ชื่อเล่น.................................... เบอร์มือถือ..........................
เกิดวันที่...................เดือน................พ.ศ............
อายุ.............ปี ที่อยู่.........................................................
บ้านเลขที่......................หมู่..............ตำบล......................................
อำเภอ..................................................
จังหวัด.............................................
กำลังศึกษาชั้น....................................................
กำลังศึกษาอยู่โรงเรียน..........................................
กรณีฉุกเฉินติดต่อ ชื่อ-นามสกุล........................................
ความสัมพันธ์........................................................
เบอร์โทรศัพท์........................................................
ข้าพเจ้า ขอสมัครเข้ารับการอบรม โดยข้าพเจ้าได้รับรอง
ว่าปฏิบัติตามกฎระเบียบของการอบรมทุกประการ
ลงชื่อผู้สมัคร (ตัวบรรจง)...............................................
วันที่..................................../....................../....................