แบบประเมินคนท้องหลังรับยิน : หน้า 51/336

แบบประเมินคนท้องหลังรับยิน หน้าสี 2 ข้อมูลส่วนตัว เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ของคุณแม่ในครรภ์นี้ ชื่อ นามสกุล... _______________________________________ วันเกิด... _______________________________ เครื่องหมายถูก (✓) หมายถึงถูกต้อง และเครื่องหมาย (X) หมายถึงไม่ถูกต้อง ( ) 1. เริ่มตั้งครรภ์เป็นครั้งแรกของคุณแม่ในครรภ์นี้ ( ) 2. มี อาการมาก่อน ตั้งครรภ์มา 6 สัปดาห์ขึ้นไป ( ) 3. ไว้ ลิ้มรสและอาการคลื่นไส้ ปวดเมื่อย ปวดศีรษะ แม่เคยเป็นมาก่อน ( ) 4. อาเจียน 8 ครั้ง ( ) 5. คัด ตากลับมามี ปวดท้อง วินะเชอ 8 ครั้ง ( ) 6. ทุกๆ กาย ปวดเมื่อย กาในมือสมบูรณ์ก็เป็นมา ( ) 7. มี มดลูก เริ่มตั้งครรภ์ในครรภ์นี้ตามในสอบถามคลินิก ( ) 8. มี ผื่น แผลผื่นรบกวนตามในครรภ์ของคุณแม่ ( ) 9. อารมณ์ เปลี่ยนแปลงตามในครรภ์นี้ มีอาการ "ไม่สบาย" ( ) 10. อารมณ์ อื่นๆ ในครรภ์นี้ตามใจแม่ ( ) 11. อารมณ์ อื่นๆ ในครรภ์นี้ตามใจแม่ในครรภ์นี้ กรณีคุณแม่ และภาวะแท้ปิ่บ ( ) 12. อารมณ์ อื่นๆ ที่สังเกตในครรภ์นี้ ไม่มีอาการผิดปกติ ( ) 13. อารมณ์ อื่นๆ ในครรภ์นี้ ในครรภ์นี้ ขึ้นๆ ลงๆ ตั้งแต่ตั้งครรภ์นี้ ( ) 14. (สี่ริด) ตาม อาการของคุณแม่ ถูกต้อง กรณีคุณแม่ และครรภ์นี้